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Basse vision et malvoyance

La vision Pourquoi la lecture est elle particulièrement touchée ? Les moyens de comprendre
L’autofluorescence maculaire Les traitements Conseils pratiques

Comment se fait la vision ?

Vidéo

La Vision copyright Groupe 3D, Nantes, France

 

Vidéo

Les Syndromes Maculaires copyright Groupe 3D, Nantes, France

Notre perception visuelle normale et l'atteinte de la macula


Vision centrale et Vision périphérique

 

Les cercles bleus délimitent respectivement les zones de la macula qui nous permettent de voir AU MILIEU, dans les 5° et les 10° de champ visuel central

 

Photos de l’article “Simulating Vision With and Without Macular Disease”

ARCH OPHTHALMOL, vol 128 (1), JAN 2010, pages 117-125. Reproduites avec la permission du Docteur Michael F. Marmor

Figure A : scène de rue photographiée ou scannée: le centre et la périphérie sont perçus avec la même netteté

Figure B : scène de rue telle que l'oeil humain la voit réellement: seuls les 5° centraux sont percus nettement, le reste du champ de vision est perçu de plus en plus flou

Figure C : vision d’un patient sévèrement atteint de maladie de la macula dans les 2-3° centraux:il ne peut plus voir au centre, et la perception de ce qui est autour est normalement floue

Photos de l’article “Simulating Vision With and Without Macular Disease”

ARCH OPHTHALMOL, vol 128 (1), JAN 2010, pages 117-125. Reproduites avec la permission du Docteur Michael F. Marmor

 

Le temps d’écouter et de comprendre
La simple mesure de l’acuité visuelle est un test très grossier de l’évaluation de la vision...
La vie quotidienne réelle se passe dans des conditions variables en permanence, en particulier de contraste et de luminosité (éblouissement et pénombre)

Les maladies de la macula (dmla, rétinopathie diabétique, myopie forte) n’entrainent pas de vraie cécité, mais une basse vision, puis une malvoyance, de degré variable selon les cas, et également dans le temps, et selon les conditions extérieures d’éclairement.
Il faut comprendre la nature et le degré du handicap: même si la malvoyance est loin d’être la cécité, elle entraine une diminution, voire une perte de l’autonomie et des capacités dans la vie quotidienne, si les deux yeux viennent à être atteints.

Pourquoi la lecture est elle particulièrement touchée ?
L’existence de plages troubles ou fragmentées, voire totalement opaques, dans la vision purement centrale, se rajoute à la perception naturellement progressivement plus floue que nous avons des choses situées de part et d’autre de cette zone

Photos de l’article “Simulating Vision With and Without Macular Disease”

ARCH OPHTHALMOL, vol 128 (1), JAN 2010, pages 117-125. Reproduites avec la permission du Docteur Michael F. Marmor

Figure A : la page de lecture photographiée ou scannée

Figure B : la page de lecture telle que nous la voyons RÉELLEMENT lorsque nous sommes en train de lire: seuls les 2-3° centraux sont clairement discernables

Figure C : la vision d’un patient atteint de maculopathie sévère dans les 3 à 5° centraux

 
  • La lecture est ralentie, fatigante; elle peut devenir impossible.
  • Le déchiffrage rapide des petits caractères (lecture des prix, des menus, des programmes de spectacles), la rédaction des lettres,des chèques, deviennent un problème.
  • La conduite automobile peut devenir impossible eu égard aux règlementations officielles; mais avant ce stade légal, il existe une appréhension du fait de la sensibilité à l’éblouissement (soleil, phares la nuit), aux difficultés à se garer (vision des reliefs).
  • Les déplacements non accompagnés peuvent être possibles lngtemps: nous nous déplaçons à l’aide de notre champ visuel global, et sans que nous en soyions conscients, notre vision en dehors de la vision centrale maculaire est floue: la vision maculaire n’est pas indispensable aux déplacements. Mais ceux ci sont ralentis par une difficulté à discerner les dénivellations, un retard pour s’adapter aux modifications de l’éclairement. Il s’ensuit un ralentissement des réflexes, de manière brutale ou progressive, et une augmentation significative du risque de chutes.
  • Les activités banales nécessaires à la vie quotidienne comme faire les courses, cuisiner, se maquiller, manier les télécommandes, peuvent devenir une épreuve.
  • La vie sociale peut être affectée: les sorties au restaurant, au spectacle, la participation aux réunions, aux jeux de société, la pratique des hobbies, du sport, demandent un effort supplémentaire.

Cet état chronique peut être la source d’anxiété et de dépression, d’autant qu’il est souvent mal compris et évalué par l’entourage (car les patients ne sont pas aveugles, loin de là) et que la phrase “il n’y a rien à faire” a pu être très décourageante (une étude canadienne a montré que les personnes sévèrement atteintes échangeraient bien 60% de leur durée de vie restante pour recouvrer leur vision)

Les moyens de comprendre

La mesure de l'acuité visuelle

Strictement parlant on parle de “basse vision“ lorsque l’acuité visuelle, en lisant avec les deux yeux en même temps, avec les lunettes les meilleures possibles, est comprise entre 1/10 ème et 3/10 èmes. On parle de “malvoyance” en deçà.

Lorsque toute la Macula est atteinte, l’acuité visuelle correspondante est de 1/10 ème, voire moins.

On considère que 4/10èmes sont “suffisants “ pour mener une vie “normale”

Mais des patients dont l’acuité visuelle proprement dite est encore satisfaisante au centre même peuvent souffrir de troubles handicapants dans la zone paracentrale

image reproduite avec l'autorisation du Docteur Stephen Sinclair, Media, PA, USA

La micropérimétrie maculaire

La Micropérimétrie chiffre les performances de la rétine centrale “point par point” en les superposant à l’anatomie: on dépiste ainsi les “scotomes”, zones qui ne voient pas, ou qui voient mal, et les zones que le cerveau choisit de privilégier pour pallier les zones de lésions où la transmission par la rétine est annulée, floue, ou déformée

dans ce cas de DMLA avec volumineux hématome détruisant totalement la perception dans toute la macula, le patient a développé un nouveau “point de fixation” (croix rouge) de l’autre côté du nerf optique: c'est cette zone que l'axe cerveau-cellules visuelles va éduquer à améliorer sa perception

Les mesures de Micropérimétrie s’obtiennent grâce à un faisceau laser non invasif qui est projeté sur la rétine à travers la pupille dilatée.

C’est un examen comparatif et reproductible, entre les deux yeux, et dans le temps.

Il permet : de suivre l’évolution du handicap visuel et de différencier les troubles dûs à la maladie maculaire de ceux secondaires à une cataracte associée. ainsi que leurs progressions respectives dans le temps.

C’est également un outil d’aide à la réadaptation visuelle, pour comprendre et expliquer au patient quelle partie de sa vision centrale peut être “rééduquée” pour compenser la perte du point de fixation naturel.

Cette technologie n'est pas récente: nous l'avons adoptée dès 1993, et elle a fait l'objet de notre première publication au congrès de l'ARVO; mais elle commence seulement à être diffusée (examen souvent considéré comme trop long à effectuer , donc trop coûteux en temps et en investissement, également du fait de l'absence de codification SS spécifique, et de l'obligation de l'assimiler à celle du champ visuel simple, dont le coût d'acquisition est sans rapport...

Référence : Ophtalmoscopie à balayage laser (SLO) : étude de la micropérimétrie rétinienne centrale dans les trous maculaires constitués et les menaces de trou (Scanning Laser Ophthalmoscope (SLO) : central retinal microperimetry in full thickness and impending macular holes), C.Boscher et al, Ophtalmologie, 1995, 9, 190-193

L’autofluorescence maculaire

C’est une photo particulière de la rétine qui permet de localiser et de quantifier le degré d’atrophie de l’Epithélium Pigmentaire.

Cet examen est également comparatif et reproductible, entre les deux yeux, et dans le temps

il permet donc aussi de suivre l'évolution et de faire la part entre la progression d'une DMLA et celle d'une cataracte, et donc d'aider à évaluer le bénéfice potentiel d'une chirurgie de cataracte

Les traitements

Réadaptation visuelle contrôlée

La réadaptation visuelle sert à aider les patients à optimiser les capacités visuelles restantes pour diminuer le handicap en pratique dans la vie quotidienne : lecture, déplacements, sécurité, autonomie.

Des orthoptistes sont spécialisés en réadaptation visuelle; certains se déplacent à domicile. Il existe également des centres où l’on pratique réadaptation visuelle et locomotrice pour améliorer la sécurité dans les déplacements.

Reconnaitre précocement le handicap est fondamental: toutes les études récentes montrent qu’il faut faire tôt le bilan des capacités visuelles, et entreprendre tôt la réadaptation appropriée à chaque cas.

Le bilan nécessite du temps et de la concentration: dans les formes très évoluées, il est rendu difficile, long, fatigant, tant par le degré de l’atteinte que par le découragement: il est parfois faussé, et il vaut mieux le réaliser en plusieurs fois dans ces cas.

Auto réadaptation visuelle

Les progrès de la technologie (optique et informatique) donnent les moyens de s’adapter dans de nombreux cas

 

De nombreux types d’aide existent : les spécialistes font faire des essais avec les outils spécifiquement adaptés aux besoins de chacun

en AMÉLIORANT l’image transmise par la rétine, par le renforcement des contrastes

et en AGRANDISSANT l’image transmise par la rétine, afin de pouvoir utiliser les zones encore fonctionnelles de la macula, celles qui sont repérées par la MICROPÉRIMÉTRIE. C'est particulièrement important pour la lecture: l'acuité et la vitesse de lecture sont grandement liés à la taille des caractères, l'agrandisement peut faire passer une acuité de lecture de 1/10 èmes à 4/10 èmes par exemple.

Des outils indispensables de la vie quotidienne comme les ÉCRANS de TÉLÉPHONE à GROSSES TOUCHES ont été développés

LA LECTURE peut être aidée par des systèmes agrandissants éclairants, adaptés à la lecture prolongée à domicile, et en format de poche pour le déchiffrage rapide lors des déplacements.

A partir d’une réduction d’acuité visuelle à 3/10, les lunettes normales ne suffisent pas pour lire facilement le journal mais des moyens simples (lunettes grossissantes de +4, éclairage adapté) suffisent souvent pour le permettre ……

 

Lorsque la basse vision est encore modérée, mais que les lunettes normales de lecture ne donnent plus un agrandissement suffisant, des systèmes intermédiaires (lunettes grossissantes) existent
Il existe des loupes éclairantes tenues à la main de puissances de grossissement et de formes variables, des loupes de lecture sur pied, éclairantes ou non, pour la lecture prolongée
des systèmes téléscopiques qui peuvent être plaqués sur les lunettes, permettent à la fois la vision de loin et de près


Les aides visuelles électroniques sont soit reliées à un écran ordinateur, soit portables

Plus l’agrandissement est important, plus la zone de lecture (le “champ”) est étroite !

il faut choisir le compromis entre agrandissement et champ de vision

Quand faut il faire le bilan visuel ?????
Toutes les études montrent l’impact de l’autoréadaptation précoce, soutenue périodiquement par des orthoptistes spécialisés: c’est ce qui est le plus efficace pour éviter le découragement

Elle doit être commencée précocément, même sous traitement par anti VEGF

Traitement d’avenir : implantation chirurgicale de cristallin artificiel téléscopique
C’est un cristallin artificiel, mis en place dans l’œil, en remplacement du cristallin naturel (comme au cours de l’opération de cataracte).
Un seul œil est implante, qui voit agrandi et plus precis, l’autre œil servant aux déplacements.
Plusieurs prototypes ont été testés. Un vient d'être approuvé aux usa par la FDA (autorité de santé contrôlant la mise sur le marché d’un produit à usage médical). Les études cliniques effectuées dans 28 centres aux usa ont montré une amélioration significative de la vision de loin et de la vision de près dans 90% des cas, ainsi que celle des performances de la vie quotidienne. Les complications à 4 ans de suivi concernent surtout une perte de transparence de la cornée qui a pu conduire à la greffe de cornée dans 4% des cas. Comme pour toute opération de cataracte, l’état de la cornée devra être soigneusement évalué avant l’opération. Des études complémentaires concernanat ce risque sont en cours.
Des tests de simulation permettent d’évaluer le bénéfice avant l’opération.
Cette intervention en s’adressera qu’aux patients atteints de stade avancé non traitable (forme sèche avancée ou cicatrice de néovaisseaux), même en l’absence de cataracte. Elle devra être suivie de réadaptation, pour s’adapter à la nouvelle vision avec les deux yeux, et à l’amélioration de la lecture et de la vision de près.

Quelques conseils pratiques pour la vie quotidienne...
Traduit du ifvq questionnaire avec l'autorisation du docteur stephen sinclair, media, pa, usa

Pour la lecture
Ne pas lire avec un éclairage placé en hauteur, au dessus de votre tête ou de votre épaule, parce que cela augmente l’éblouissement, mais avec un eclairage lateral et par en dessous, ce qui va augmenter les contrastes.

Toujours veiller à ce que ce que vous lisez soit bien positionné a la distance la plus confortable avec vos lunettes de pres.

Pour l’ordinateur
Veillez bien à positionner l’ecran a la distance focale precise qui correspond a vos lunettes.
Il est plus facile de lire sur l’écran lorsqu’il est place juste en face de vous, et avec des lunettes dediees a la lecture seule, qu’avec des lunettes à double foyer ou à verres progressifs.

Ceci est particulièrement indiqué pour le travail prolonge, d’autant que les efforts de déchiffrement et de concentration entrainent des contractures musculaires au niveau du cou et du dos. Il peut être utile de porter des colliers chauffants, des ceintures de contention, en vente en pharmacie, qui détendent les muscles et soutiennent une bonne position du dos.

Pour les déplacements : réduire l’eblouissement
En utilisant des lunettes légèrement teintées qui améliorent le contraste, ou en superposant des masques filtrants par dessus les lunettes.

Passer d’un espace très éclairé - comme un hall, ou la rue - à un espace dans la pénombre - comme une salle de cinéma - est malaisé parce que la capacité d’adaptation à l’obscurité est réduite : cela peut prendre plusieurs minutes. Il est recommandé d’utiliser des sur-lunettes teintées - brun ou ambré - amovibles que vous abaissez avant de passer dans une zone très éclairée et relevez dès que vous passez dans la pénombre. Ceci de façon à raccourcir votre temps d’adaptation.

les verres qui se foncent et s’éclaircissent tout seuls sont souvent trop lents à s’adapter

Pour les déplacements : marches et escaliers
il faut éviter que la partie double foyer de vos lunettes prenne toute la largeur des verres, afin de pouvoir évaluer les marches par le côté, par la partie périphérique des verres, qui permettra ainsi la vision à distance.

Au restaurant : souvent dans la pénombre….

  • réserver une table bien éclairée, ou proche d’une prise, de façon à ce que l’on puisse brancher une petite lampe additionnelle
  • se placer le dos à l’éclairage, afin de ne pas être ébloui pour distinguer vos convives, et que leur visage soit éclairé

Pour regarder la télévision

  • L’écran de télévision doit être choisi non pour sa taille, mais pour sa luminosité (les grands écrans LCD sont souvent moins lumineux)
  • S’asseoir le plus près possible de l’écran (à la distance d’un bras) : cela n’est pas dangereux pour vos yeux!
  • Il existe des aides visuelles spéciales

Pour la conduite automobile

  • L’éblouissement produit par l’apparition soudaine de phares est la cause la plus fréquente de problèmes.
  • Nettoyez fréquemment les vitres et les essuie glaces avant et arrière. Utilisez des produits de protection anti brouillard et anti pluie pour les vitres.
  • Certaines auto écoles pratiquent les cours avec simulateur, ce qui permet de s’entrainer en s’adaptant aux nouvelles conditions de vision.