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Chirurgie sous endoscopie

Pourquoi utiliser l’endoscopie ? L’endoscopie Limites & Risques de l’endoscopie Références endoscopie oculaire
Outre les moyens de visualisation conventionnels "(en savoir plus)", le Docteur Claude Boscher utilise la vidéoendoscopie, technique chirurgicale apparue aux débuts des années 90, qu’elle a appliquée aux différentes indications de la chirurgie vitréo rétinienne impliquant la base du vitré, et aux glaucomes sévères (décollement de rétine, traumatologie oculaire, rétinopathie diabétique, complications de la chirurgie de la cataracte, glaucome réfractaires aux autres traitements, glaucome néovasculaire). Son expérience se chiffre à plus de 3000 cas
Au Japon, environ 20% des chirurgiens de la rétine l'utilisent actuellement de manière routinière.

Pourquoi utiliser l'endoscopie ?

La vitrectomie se fait traditionnellement depuis son invention au début des années 70 sous microscope opératoire.
Les problèmes de visualisation étaient connus depuis très longtemps en chirurgie oculaire traumatologique, et c’est dans les années 1930 que le premier endoscope oculaire avait été utilisé aux USA pour cette indication.
La technologie s’est développée au début des années 1990, avec l’introduction de la vidéo-endoscopie. Elle est restée à ce stade technologique, et c’est une des raisons pour lesquelles l’endoscopie oculaire est peu répandue: la qualité de l’image n’est pas  aussi bonne que celle à laquelle sont habitués les chirurgiens ophtalmologues.
On observe depuis quelques années un regain d’intérêt pour l’endoscopie oculaire, peut-être du fait de la persistance du taux d’échec et de récidives dans les cas de décollement de rétine non “simples”. Ce sujet a fait l’objet d’une presentation à la “Sub Specialty Day Retina” lors du Congrès annuel de l’American Academy of Ophthalmology en novembre 2012, dix ans après nos propres présentations.
Plus d'informations : Références endoscopie oculaire.
Plus d'informations : Questions fréquentes.

L'endoscopie permet de visualiser et de traiter les pathologies localisées derrière des zones non transparentes

Le Vitré et la Rétine sont situés EN ARRIÈRE de l’oeil. Pour y avoir accès, il faut utiliser un moyen de visualisation à travers les milieux dits “antérieurs” : cornée, chambre antérieure, iris, cristallin.

Ceux-ci peuvent être transparents, ou non, en cas de pathologies et/ou d'hématomes.

Même lorsqu'ils sont transparents, une zone anatomique particulière, appelée la "base du vitré", est plus difficilement accessible, masquée en partie derrière la racine de l'iris et le corps ciliaire. Afin de mieux la visualiser à travers le microscope, on exerce des maneuvres de pression ("indentation") externe sur la paroi du globe, et on est parfois amené à enlever le cristallin, même non cataracté; mais cela n'est pas toujours assez efficace.

C'est au niveau de la base du vitré
que se développent :

  • les membranes tractantes responsables des échecs et récidives de la chirurgie de la rétine ("prolifération vitréo rétinienne (PVR) antérieure")
  • les déchirures de la rétine responsables des décollements de rétine après opération de vitrectomie (pour chirurgie maculaire et/ou rétinopathie diabétique par exemple)
  • que se situe l'origine des hémorragies intra vitréennes persistantes ou récidivantes après vitrectomie pour rétinopathie diabétique proliférante (jusqu'à 38% des cas dans les publications récentes)

La totalité de la cavité vitréenne y compris la zone appelée "Base du Vitré" peut être visualisée sur un écran vidéo à partir de la sonde endoscopique introduite dans l'oeil sans nécessité de recours à la compression du globe oculaire pour apporter les images dans le champ du microscope et donc, sans déformation des structures anatomiques et à très fort grossissement

Vidéo

Anatomie endoscopique normale et pathologique de la base du vitré : vidéo primée lors du congrès annuel 2003 de la Société Française d'Ophtalmologie

Copyright Groupe 3D, Nantes, France

L’endoscopie permet de visualiser ENTIÈREMENT la cavité vitréenne et la rétine dans leur globalité depuis le cristallin jusqu’au nerf optique y compris la "Base du Vitré" comme si l’oeil du chirurgien se trouvait à l’intérieur de l’oeil du patient même en cas de milieux antérieurs non transparents


à gauche, schéma; à droite, vue per opératoire

Vidéo

L’endoscopie permet d’opérer la Rétine et le Vitré

Lorsque les milieux antérieurs ne sont pas transparents : traumatismes, hémorragies, inflammations, complications de la chirurgie de la cataracte (endophtalmie, luxation du noyau cristallinien) et leurs séquelles

En première intention, ou après échec d'une première chirurgie :

  • décollement de rétine complexe, spontané ou traumatique : en prévention ou traitement de la “PVR antérieure” responsable de la majorité des échecs de la vitrectomie
  • rétinopathie diabétique avec hémorragie vitréenne récidivante ou persistante (jusqu’à 38% dans les études récentes) et/ou compliquée de glaucome néovasculaire (cure par destruction endoscopique directe des procès ciliaires)
Vidéo

Anatomie endoscopique normale et pathologique de la base du vitré : vidéo primée lors du congrès annuel 2003 de la Société Française d'Ophtalmologie

Copyright Groupe 3D, Nantes, France

Vidéo

Session de chirurgie en direct lors du congrès combiné de l'ASRS (American Society of Retinal Specialists) et de l'EVRS (European Vitreo Retinal Specialists), Septembre 2006, Palais des Festivals, Cannes, France

Copyright Groupe 3D, Nantes, France

Vidéo

Endoscopie en traumatologie oculaire : vidéo sélectionnée lors du congrès annuel 2007de la Société Française d'Ophtalmologie

Copyright Groupe 3D, Nantes, France

 

L'endoscopie permet de visualiser et de disséquer les membranes tractantes antérieures, et donc de prévenir et traiter la PVR antérieure.
Mais lorsqu'on l'utilise APRÈS une chirurgie conventionnelle, si un décollement de rétine a évolué trop longtemps en l'état :

  • l'endoscopie ne pourra pas toujours pallier le processus de raccourcissement rétinien et l'éventuelle hypotonie du globe oculaire qui auront pu s'installer.
  • également si la réopération sous endoscopie permet de guérir définitivement le décollement de rétine, la récupération visuelle peut être limitée.
Risques : La vitrectomie sous endoscopie présente un risque spécifique de cataracte plus rapide par heurt direct du cristallin d'environ 10% (le risque de cataracte après vitrectomie conventionnelle est inéluctable dans les 5 ans si l'intervention est pratiquée après l'âge de 40 ans environ).

Publications C. BOSCHER Endoscopie et Chirurgie Vitréo-Rétinienne  1994-2015

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Boscher C, Amar R, Lebuisson DA. Endoscopy-assisted vitrectomy for severe endophthalmitis with visual acuity limited to light perception. Poster, abstract p 256, presented at: Combined Retina and Vitreous Societies meeting, 2002; San Francisco. Reproduced with updated discussion and eight online video clips. Retinal Physician 2012, November issue.

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Autres references endoscopie

Kita N, Yoshimura N. Endoscope-assisted vitrectomy for the management of pseudophakic and aphakic retinal detachments with undetected retinal breaks. Retina 2011; 31: 1347-51.

Al Sabti K, Raizada S. Endoscope-assisted pars plana vitrectomy in severe ocular trauma. British J Ophthalmol 2012; 96: 1399-403.

Marra KV, Yonekawa Y, Papakostas TD, Arroyo JG. Indications and Techniques of Endoscope Assisted Vitrectomy. J Ophthalmic Vis Res 2013; 8, 3: 282-90.