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DMLA

La DMLA Terrain prédisposant Traitements
Dépistage Prévention Questions fréquentes
La DMLA est une rétinopathie qui altère, rapidement ou progressivement, au niveau de l’un et/ou des deux yeux, le centre de la Rétine, la Macula, qui procure la vision fine (lecture, reconnaissance des visages), la vision des couleurs, et celle des reliefs. La DMLA n’entraine pas de cécité totale, mais une basse vision et dans les formes très évoluées, une malvoyance (en savoir plus)
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La DMLA copyright Groupe 3D, Nantes, France

La DMLA est une maladie dite polyfactorielle, dans laquelle divers facteurs s’ajoutent à celui du vieillissement normal de la macula, et dont les causes peuvent également interagir.

  • Âge de plus de 70-75 ans
  • Tabagisme (actif ou passif)
  • Susceptibilités génétiques (il en est de favorisant la maladie, et de protectrices)
  • Facteurs de risques cardio vasculaires
  • Surcharge pondérale
  • Infections chroniques.
  • Il n’y a pas de risque particulier lié à un sexe ou à l’autre.

Diagnostic
Le Diagnostic se fait par l’examen de la Rétine sous microscope :

pour effectuer l’examen, la pupille doit être dilatée: la vision sera troublée pendant 2 à 3 heures, et reviendra ensuite à la normale

Les lésions sont analysées, et l’évolution est surveillée, par l’Angiographie :

pour effectuer l’examen, la pupille doit être dilatée: la vision sera troublée pendant 2 à 3 heures, et reviendra ensuite à la normale

et L’OCT (Optical Coherence Tomography) :

L’OCT analyse l’épaisseur de la rétine et montre les lesions d’oedème, de soulèvement de la rétine et de l’ epithelium pigmentaire. La pupille doit également être dilatée, mais il n’y a pas pas d’injection intra veineuse.

Traitement
La DMLA se présente sous deux formes, qui peuvent être associées:

la forme atrophique, “Sèche”

  • la plus fréquente
  • d’évolution lente vers le stade avancé, appelé “Atrophie Géographique”
  • peut se compliquer avec le temps par une évolution vers la forme humide
  • pas de traitement actuellement
  • nombreux essais cliniques en cours

La forme avec néovaisseaux, “Humide”

  • rapidement progressive
  • s’accompagne toujours d’un certain degré d’atrophie au cours de l’évolution
  • Traitements efficaces depuis 7 ans : Injections Intraoculaire de médicaments dits “antiangiogéniques” ou “anti VEGF”(AVASTIN®, puis LUCENTIS®)

lnjection de médicament anti angiogénique dans le corps vitré

L’amélioration de la vision se produit pendant le mois qui suit l’injection, parfois en quelques jours, parfois même dès le lendemain.

Le bénéfice visuel dépend :

  • de la durée d’évolution de la maladie
  • de la localisation des néovaisseaux, plus ou moins au centre de la macula
    par exemple: si la maladie évolue depuis moins d’1 mois, et les néovaisseaux sont situés un peu en dehors du centre même de la macula, il y a de très bonnes chances pour qu’une bonne vision puisse être maintenue, ou restaurée.

Plusieurs sessions de traitements sont nécessaires dans la majorité des cas. Et la maladie n’est pas toujours “guérie” même après une série d’injections.

Les modalités d’administration ont fait l’objet de nombreuses réflexions et controverses depuis l’introduction de ces médicaments. En savoir plus

Nous avons utilisé l’Avastin dès novembre 2005. Le Lucentis n’a été autorisé en France qu’en Juillet 2007, soit deux ans et demi plus tard.

Ce qui est prouvé aujourd'hui (MAI 2012)
L’étude américaine CATT’s et l’étude britannique YVAN ont établi récemment qu’il n’y pas de différence entre les deux produits, ni en terme d’efficacité, ni en terme d’effets indésirables.
Elles ont également établi que les protocoles dits “à la demande” sont aussi efficaces que les injections mensuelles répétées, et que les protocoles d’induction de trois mois avec injections mensuelles. Nous avons appliqué dès novembre 2005 le protocole ”à la demande”.

Il est donc très important d'accompagner ces injections par la rechercherche et la correction des facteurs favorisants et de dépister précocément les récivides d'activité.

Autres traitements
Dans certains cas on peut traiter par la combinaison d’Injections d’anti VEGF et de traitement Laser appelé “Photothérapie Dynamique” (PDT).

un traitement chirurgical peut être proposé :
Cure d'un Hématome sévère, opération de translocation maculaire.

La réadaptation visuelle doit être commencée précocément, même sous traitement par anti VEGF. A partir d’une réduction d’acuité visuelle à 3/10, les lunettes normales ne suffisent pas pour lire facilement le journal !
mais des lunettes grossissantes de +4, et un éclairage adapté suffisent souvent pour le permettre.

En savoir plus sur les traitements de la DMLA 2

Traitements d'avenir
Ont deux objectifs : réduire la répétition des traitements et l’astreinte de la surveillance, et mieux préserver/restaurer la vision.
A L’essai actuellement EN CLINIQUE HUMAINE une trentaine de molécules, dont certaines sous forme de simples collyres.
Pour certaines des premiers résultats devraient être communiqués en 2010. Pour d’autres il faudra encore plusieurs années.
Autres traitements à l’essai

  • Vitrectomie avec Radiothérapie maculaire
  • Cristallin artificiel téléscopique (voir page malvoyance)
  • Rhéophérèse (séances d’épuration du sang en molécules facteurs de risque cardio vasculaire)
  • Greffes de rétine
  • Thérapie Génique

Par l’examen de la rétine dès l’âge de 50 ans, en particulier chez les personnes à risque: antécédents familiaux, pathologies cardiovasculaires.

DMLA Dépistage^

Cet examen recherche l’existence de lésions connues comme à risque, comme les dépots accumulés sous la rétine appelés “drusen
il permet:

  • de classer en 3 stades: débutant, intermédiaire et avancé
  • d’orienter les conseils thérapeutiques et d’autosurveillance
  • de déterminer le rythme du suivi de façon adaptée à chaque cas

futurs moyens de dépistage en savoir plus :

  • du terrain, par des tests génétiques.
  • du passage aux formes avancées menaçant la vision par une simple prise de sang.
Les signes d’alarme
DMLA signes d'alerte

L’apparition de déformations des lignes droites lors de la lecture est souvent le premier signe

DMLA signes d'alerte

Comment s’en rendre compte : une bonne habitude !

  • tester sa vision
  • oeil par oeil,
  • de près, et de loin,
  • en cas de trouble visuel subit
  • et régulièrement, si l’on a des lésions à risque sur la rétine

 

En savoir plus :

  • supprimer le tabac actif et passif !
  • terrain cardio vasculaire
DMLA signes d'alerte

L’étude des artères de la rétine peut montrer des lésions liées au terrain cardio vasculaire (flèches jaunes), associées aux lésions de DMLA (flèche bleue)

Plusieurs études épidémiologiques récentes montrent que la DMLA est associée à un risque maladies cardiovasculaires, comme l’accident vasculaire cérébral et l’infarctus du myocarde, indépendamment des autres facteurs de risque que sont l’hypertension artérielle et le tabagisme.
la présence de certains aspects des artères rétiniennes lors de l’examen de la macula doit faire évaluer - ou réévaluer- l’état cardio vasculaire: la correction des troubles pourrait :

  • aider à stabiliser les lésions de l’oeil atteint
  • protéger le deuxième oeil
  • prévenir les possibles risques des injections d’anti VEGF

Faut il prendre des compléments alimentaires ? Qui semble vraiment en bénéficier ?

L’Evolution de la DMLA au stade précoce peut être ralentie par une alimentation équilibrée comportant antioxydants et vitamines naturellement contenus en particulier dans les poissons gras, les fruits et légumes verts et jaunes..
Ce type d’alimentation est également recommandé dans la prévention des risques cardio vasculaires, eux mêmes associés au risque de DMLA.
DMLA Dépistage
et en cas de DMLA intermédiaire ou avancée dans au moins 1 oeil par la prise de compléments alimentaires comportant :

  • divers antioxydants (vitamines c, e, zinc): ont pour but d’aider la macula “vieillissante” à se défendre contre les dommages oxydatifs (surproduction de radicaux libres lors du fonctionnement des cellules visuelles)
  • des pigments maculaires (“lutéine” et “zéaxanthine”) qui protègent les cellules visuelles par leur action antioxydante, et par leur rôle de filtre des longueurs d’onde toxiques de la lumière.
  • des oméga3, dha et epa, qui sont des acide gras indispensables au fonctionnement des membranes des cellules visuelles et qui ont une action antiinflammatoire

Les études (areds 1, 2001, concernant les antioxydants et les pigments maculaires) n’ont prouvé une efficacité –modeste - que pour ces stades, et sont actuellement en cours de vérification: les études areds 2, dont les résultats sont attendus en 2014, testeront également les omega 3, et affineront le rôle du zinc, qui a été mis en cause dans la genèse de certaines démences cérébrales et du cancer de la prostate. Le rôle de l’acide folique et des vitamines b (b1, b6, b9) est aussi à l’étude. En dehors de ces stades, il n’y a pas pour l’instant, de preuve objective qu’il faille absorber des compléments alimentaires.

Les préparations contenant des betacarotènoides sont dangereuses chez les fumeurs (aggravation du risque de cancer du poumon).
L’Opération de cataracte peut elle aggraver une DMLA ? : controverse !

Des études récentes (usa, 2009) ont conclu qu’il n’y a pas de cause à effet entre opération de cataracte et passage à un stade avancé de DMLA, cependant leur méthodologie est contestée. Et il pourrait y avoir un risque de décompensation de la forme “humide”, par l’intermédiaire d’une traction sur le corps vitré, lorsqu’il n’est pas encore décollé de la rétine au moment de l’opération de cataracte.

L’Opération de cataracte est elle inutile en cas de DMLA ?

des études récentes (usa, 2010) ont conclu que l’intervention de cataracte entraine une amélioration significative de la qualité de vie, même si l’acuité visuelle ne peut être améliorée en cas de stade avancé. Le bénéfice de l’opération de cataracte peut être évalué par la micropérimétrie maculaire et l’autofluorescence. voir page malvoyance

Les anticoaguants et l’aspirine sont ils dangereux en cas de DMLA ?
La paroi des néovaisseaux (forme “humide”) est fragile, et ils peuvent saigner, voir provoquer de véritables hématomes, très dangereux pour la vision centrale, voire même pour le champ visuel périphérique.
DMLA Dépistage
les patients sous traitements anticoagulants et antiaggrégants comme l’aspirine ne font pas davantage de complications hémorragiques que ceux qui ne les prennent pas. Mais en cas de survenue d’un hématome, il pourra être plus grave.Ces médicaments ont des indications bien précises incontournables(prévention des accidents vasculaires coronariens et cérébraux)(prothèse valvulaire cardiaque, fibrillation auriculaire) et des phlébites).Administrés de manière “routinière” non véritablement justifiée, ils peuvent aggraver inutilement une forme humide de DMLA.
Les hématomes peuvent parfois être opérés à condition que cela soit très rapidement .